Modus Akal-akalan Klaim BPJS Kesehatan, Penyalahgunaan Baksos dan Manipulasi Diagnosis

KOMPAS.com - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mengungkap praktik culas beberapa oknum rumah sakit (RS) yang mengakali tagihan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan agar meraup keuntungan dalam jumlah banyak.

Temuan tersebut didapat setelah tim gabungan yang terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), dan BPJS Kesehatan memeriksa enam RS di tiga provinsi sebagai sampel.

Hasilnya, ada dua RS di Sumatera Utara (Sumut) yang melakukan klaim fiktif tagihan BPJS Kesehatan, yakni RS A dengan nilai klaim Rp 1 miliar hingga Rp 3 miliar dan RS B dengan nilai klaim Rp 4 miliar sampai Rp 10 miliar. RS lainnya berada di Jawa Tengah (Jateng) yang melakukan klaim fiktif dengan nilai Rp 20 miliar sampai Rp 30 miliar.

“Itu hasil audit atas klaim dari BPJS Kesehatan,” ujar Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan dikutip dari Kompas.com, Rabu (24/7/2024).

Modus RS akali tagihan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

Pahala mengungkap beberapa modus oknum RS yang mengakali tagihan BPJS Kesehatan sehingga negara merugi puluhan miliaran rupiah.

Berikut di antaranya.

1. Manipulasi diagnosis

Modus pertama adalah oknum RS phantom/manipulation diagnosis atau mengajukan klaim atas tindakan medis yang sudah dimanipulasi. Sebagai contoh, oknum RS melakukan pemeriksaan kepada 39 pasien. Namun, oknum RS memberikan laporan kepada BPJS kesehatan bahwa seluruh pasien yang diperiksa menjalani operasi katarak.

Setelah tim gabungan melakukan pemeriksaan, ternyata jumlah pasien yang menjalani operasi katarak hanya 14 orang, sementara 25 pasien lainnya adalah data medis yang sudah dimanipulasi. “Kita cek, kita bilang ini dioperasinya satu mata diklaimnya dua mata. Kira-kira begitu waktu itu,” kata Pahala.

2. Manipulasi tagihan

Pahala menjelaskan, modus lain oknum RS mengakali tagihan BPJS Kesehatan adalah melakukan phantom billing atau klaim fiktif untuk tagihan pasien. Oknum RS yang melakukan phantom billing sengaja menggelembungkan jumlah klaim layanan kepada BPJS Kesehatan.

Sebagai contoh, ada RS yang melayani fisioterapi sebanyak 1.000 kasus dalam satu bulan. Namun, tagihan fisioterapi yang diajukan kepada BPJS Kesehatan sebanyak 4.000 kasus atau digelembungkan sebanyak 3.000 kasus.

3. Tagihan berulang

Dilansir dari Kompas.com, Rabu, ada oknum RS yang mengakali tagihan BPJS Kesehatan dengan mengubah kode diagnosis supaya uang yang diklaim lebih besar. Oknum RS tersebut tidak hanya mengubah kode diagnosis, tapi juga mengulang klaim yang sudah diajukan atau repeat billing. Kerugian yang dialami BPJS Kesehatan karena diakali oknum RS mencapai Rp 1 miliar sampai Rp 30 miliar.

Temuan modus RS yang mengakali tagihan BPJS kesehatan telah dilimpahkan kepada Kedeputian Penindakan dan Eksekusi KPK. Baik Penyelidik maupun penyidik bakal melakukan pengusutan terhadap temuan tersebut dengan dasar fakta-fakta penyidikan. KPK akan melakukan proses penuntutan ke persidangan apabila hasil penyidikan sudah lengkap.

4. Mengumpulkan data pasien lewat bakti sosial

Pahala mengungkapkan, proses mengajukan klaim fiktif sangat rumit, namun oknum RS mampu memanipulasi dokumen sejak awal. Caranya dengan mengumpulkan dokumen pasien, seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan nomor Kartu BPJS Kesehatan.

Data-data tersebut diperoleh oknum RS melalui kegiatan bakti sosial yang bekerja sama dengan kepala desa. Setelah itu, oknum RS membuat data palsu yang menunjukkan peserta BPJS Kesehatan yang kartunya dikumpulkan mengalami sakit sehingga perlu penanganan.

Oknum RS turut mengeluarkan surat eligible (kelayakan seseorang memenuhi standar tertentu) peserta BPJS Kesehatan sampai dokter yang sudah tidak lagi bekerja di RS yang bersangkutan.

“Ada dokter tanda tangan oke semua. Jadi klaim fiktif ini enggak mungkin satu orang, dan enggak mungkin dokter saja sendiri,” ujar Pahala,” jelas Pahala.

Selain itu, oknum RS juga membuat rekam medis, resume medis, catatan program pasien, dan pemeriksaan penunjang untuk memuluskan akal culasnya. Pahala mengatakan, modus tersebut sudah dilakukan oleh komplotan dan dijalankan secara rapi dengan menggunakan data pasien penyakit tertentu (fiktif) dengan layanan yang sesuai.

Sanksi RS yang akali tagihan

BPJS Kesehatan Kemenkes tidak tinggal diam dengan beberapa oknum RS yang mengakali tagihan BPJS Kesehatan. Inspektur Jenderal Kemenkes Murti Utami mengatakan, pihaknya akan mencabut izin dokter dan RS jika mereka terbukti melakukan klaim fiktif kepada BPJS Kesehatan. Kemenkes juga akan mencantumkan klaim fiktif dalam data dokter atau tenaga kesehatan lain yang menjadi pelaku.

Tindakan Kemenkes lainnya adalah membekukan Satuan Kredit Profesi (SKP) Dokter di mana dokter harus mengumpulkan angka kredit 50 setiap tahunnya untuk menjaga kompetensi. SKP yang dibekukan akan mempersulit dokter mendapatkan angka kredit tersebut.

“Kalau enam bulan kita bekukan, mungkin tidak terpenuhi, kan?” ujar Utami dikutip dari Kompas.com, Rabu.

Terhadap oknum RS yang mengakali tagihan BPJS Kesehatan, mereka diberikan waktu selama enam bulan untuk mengembalikan uang yang didapat dari aksi ini. Kemenkes akan menjatuhkan sanksi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 Tentang pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan jika uang hasil akal-akalan tidak segera dikembalikan.

Sumber: kompas